上海京藤建設工程(集團)有限公司12·15高坠事故查明,致1死
近日，上海市浦东新區應急辦理局颁布《上海京藤扶植工程（團體）有限公司“12·15”高處坠落灭亡變乱查询拜访陈述》。陈述显示：2023年12月15日13時30分摆布，在浦东新區金桥镇宁桥路999号金桥出口加工區T15地块2号楼，產生一块儿高處坠落變乱，造成1人灭亡。
變乱查询拜访陈述全文以下——
1、變乱根基環境
（一）變乱相干单元環境
1. 上海金桥出口加工區结合成长有限公司（下简称“金桥联發”），同一社會信誉代码：91310115607203904J；建立于1991年11月30日；注册地點：中國（上海）自由商業實驗區新金桥路28号；法定代表人：王颖；公司類型：有限责任公司（非天然人投资或控股的法人独资）；谋劃范畴：區内市政根本举措措施扶植；房地產開辟谋劃；谋劃區内保税堆栈及举行货品的简略加工辦事；區内收支口货品储運集散、集装箱運输、拆装箱營業；加入區内項目投资，创辦國度財產政策容许的各類企業；區内工程承包，為投资者供给咨询辦事，代辦署理區内自用商品的入口和自產商品的出口營業，會務辦事，自有衡宇租赁，物業辦理，泊车場（库）谋劃。
金桥联發系上海金桥出口加工區開辟股分有限公司（下简称“金桥股分”）的全资子公司。
2. 上海京藤扶植工程（團體）有限公司（下简称“京藤扶植”），同一社會信誉代码：913101156000187496；建立于1993年5月3日；注册地點：上海市浦东新區莲振路298号4号楼P210室；法定代表人：刘志豪；公司類型：有限责任公司（天然人投资或控股）；谋劃范畴：修建幕墙工程專項設計與施工，修建装潢装構筑設工程設計與施工，钢布局扶植工程專業施工與設計，門窗工程的安装，電機装备安装扶植工程專業施工，智能化扶植工程專項設計，修建智能化扶植工程專業施工，防腐保温扶植工程專業施工，照明扶植工程專項設計，都會及門路照明工程專業施工，情况工程扶植工程專項設計，環保扶植工程專業施工，修建質料、萬用膏,装潢質料的贩賣，標識標牌的設計與安装，加工出產修建幕墙（限分支機構谋劃），加工出產修建門窗（限分支機構谋劃），從事货品與技能的收支口營業。
（二）承發包瓜葛環境
京藤扶植承接了金桥联發宁桥路999号T15地块一、2号房的窗户维修工程，两邊于2023年9月15日订立《北區T15地块一、2号房窗户bng電子試玩,维修工程施工合同》和《平安出產责任协定書》，商定了各自的平安出產权力、责任和义務，同時商定金桥联發母公司金桥股分的林發為该項目主管，京藤扶植杨雙海為項目司理；合同工期90日，总金额3757556.18元。
就北區T15地块一、2号房窗户维修工程，金桥联發與上海中建修建設計院有限公司于2023年8月订立《扶植工程設計合同》，总金额16.87万元；與上海建浩工程参谋有限公司于2023年10月订立《扶植工程监理合同》，总金额375万元。
（三）項目根基環境
窗户维修項目重要内容包含但不限于：一、2号房改换铝合金中空玻璃平開窗、铝合金平開門、全明框玻璃幕墙等，因為施工允许證申辦在途，事發時項目還没有正式動工，监理单元與施工单元均未出場。
（四）相干职员環境
1. 王某华，男，33岁，京藤扶植丈量放线岗亭工人。王某华與京藤扶植签定了按日计酬的《劳務合同》。
2. 蒋宗贵，男，32岁，京藤扶植丈量放线岗亭工人。
3. 陆伟國，男，56岁，京藤扶植副总司理。
4. 杨雙海，男，47岁，京藤扶植事發項目標項目司理。杨雙海持有一级制作師注册證書，注册專業：修建工程，编号：沪1312007200802456，有用期至2025年灰指甲修復液,9月18日；持有修建施工企業項目賣力人平安出產稽核及格證書，编号：沪建安B（2022）8004410，有用期至2026年12月30日。
5. 陈钢强，男，47岁，京藤扶植技能员。
6. 孙柏鬆，男，53岁，京藤扶植施工员。
7. 陆伟德，男，59岁，京藤扶植姑且後勤职员。
8. 林發，男，52岁，金桥股分派驻金桥联發事發項目標項目主管。
2、變乱產生颠末及救济環境
2023年12月10日，京藤扶植陆伟國告诉杨雙海必要在12月15日去宁桥路999号金桥出口加工區T15地块施行動工前筹备事情，重要包含現場勘測、校核圖纸等，趁便丈量一個窗框尺寸，建造一套样板窗供金桥联發确認，杨雙海即接洽了王某华等工人到項目上辅助前期筹备事情的展開。因為12月15日杨雙海在青浦區處置事件，當天現場事情由陆伟國直接组织，杨雙海放置王某华、蒋宗贵二人共同陆伟國事情。
2023年12月15日12時许，陆伟國率领陆伟德、施工员孙柏鬆、工人王某华、蒋宗贵达到宁桥路999号，金桥股分林發指导陆伟國一行至2号楼5层西厅，简略先容了現場環境并提醒要依照動工前和谐、交底會的请求注重平安，交代完後即分開。陆伟國放置陆伟德四周看看認識園地，孙柏鬆勘測、估算工程量，蒋宗贵到楼下总體察看2号楼環境，王某华利用其自带的钢卷尺详细丈量尺寸；13時许，京藤扶植技能员陈钢强抵达現場，比照現場環境核對圖纸，13時20分摆布，陈钢强曾见到王某华站在窗台上丈量尺寸。13時30分摆布，陆伟國见到王某华站在西侧墙由北向南第6個窗框處丈量，刚想提示其注重平安，随即目击王某华坠落，陆伟國當即大呼“有人掉下去了”并赶往楼下，其余人聞声也都赶往楼下。陆伟德起首达到坠落處，發明王某华趴在草地上，蒋宗贵等人紧随着参加并當即拨打了120。13時45分摆布，120参加，将王某华送往浦东新區公利病院急救，陆伟德随车至病院。14時58分，王某华經急救無效，颁布發表灭亡。
3、變乱現場勘測及平安辦理環境
（一）變乱現場勘測及查询拜访環境
1. 變乱產生地址位于宁桥路999号金桥出口加工區T15地块2号楼5层西墙侧由北向南第6個窗框處，坠落位置間隔地面约20m，高坠落點位于2号楼地面西北收支口坡道南侧的草坪處（圖一、2）。
圖1 事發楼栋外立面照片及示用意
圖2 坠落進程监控录相
2. 事發的2号楼5层西厅南北长约45m，工具宽约18m，南北中轴线上等距（7.5m）散布5根60×50cm的立柱，園地平整坦荡，内無杂物；整层所有墙面的窗户均仅剩窗框，需從新建造安装（圖3）。
圖3 事發楼层照片及平面圖
3. 西墙侧窗框下半部為混凝土窗台，離地高约90cm，以窗框為界，屋内部門宽约23cm，屋外部門宽约5cm。事發的一扇窗框总體宽约188cm，高260cm，分為三部門：上部高约92cm，宽约168cm；下部高约148cm，南侧宽约60cm，北侧宽约100cm。窗框中空，三部門均未镶嵌玻璃（圖4）。
圖4 事發窗框照片及示用意
4. 現場勘測發明事發窗台的屋内部門有践踏陈迹（圖5）。
5. 經現場實驗，平凡钢卷尺尺钩朝上，尺带難以在2.6m的长度下連滅蟻神器,结竖直。
6. 王某华坠地後，現場目睹者及救护职员确認其身上平安带在位且無缺。
圖5 事發窗台照片
（二）综合阐發果断
按照現場勘查、扣問查询拜访等综合阐發果断：王某华攀爬上窗台丈量窗框尺寸，丈量進程中失足坠落，因為其平安带未系挂，王某华從20m摆布高度直接落地，致使變乱產生。
（三）平安辦理環境
1. 金桥联發與金桥股分共用一套辦理职员班子，但公司規章轨制零丁制订。金桥联發创建了全员平安出產责任制，制订了平安出產集會、教诲培训辦理、危害分级管控和隐患排查、項目承發包平安辦理、劳動防护用品辦理等平安辦理轨制，供给了《平安出產辦理法子》《全员平安出產责任制施行细则》《施工現場平安辦理功课引导書》等平安辦理文件。
2. 2023年12月11日，金桥股分林發组织监理单元、施工单元、宁桥路999号物業等相干职员召開了動工前和谐、交底會，對北區T15地块一、2号房窗户维修工程項目举行了总交底，明白提出“功课职员高處功课要注重防高坠變乱產生”（《集會記要》第8條）、“增强高處功课等伤害源施工辦理”（《工程平安监理交底書》第7條）等平安辦理要點，请求京藤扶植“對施工厂地的伤害源举行辨認、評價”，供给了《集會記要》《工程平安监理交底書》等書面記實文件。京藤扶植項目司理杨雙海加入了交底會并書面签收了《集會記要》與《工程平安监理交底書》。
3. 京藤扶植创建了全员平安出產责任制，制订了平安教诲和培训、現場平安辦理、出產平安查抄和改良等平安辦理轨制，體例了施工操作規程，供给了《公司各级职员平安出產责任轨制及辦理轨制》《修建工程平安技能操作規程》等系列文件，此中包括 “門窗丈量放线操作規程”，有请求“丈量窗洞淡斑方法,口時不得站在窗框上丈量”，但并未就丈量功课制订專門的施工方案。
京藤扶植就北區T15地块一、2号房窗户维修工程項目制订了《施工组织設計》并報监理单元审查，此中有“丈量放线”一節，但并未明白丈量的详细操作请求，也未触及窗洞口丈量功课的危害辨識等内容。
京藤扶植對王某华举行了平安操作規程及防护用品的利用等方面的平安教诲和丈量功课的技能交底，供给了王某华的三级平安教诲挂号卡、門窗尺寸丈量平安技能交底和高處功课平安技能交底等記實文件，但教诲交底内容仅触及尺寸的计较方法，和临邊、洞口、高處功课應規范利用平安带，未包括丈量功课的專項施工方案或操作请求。
4. 事發當日，京藤扶植未按照現場的現實環境連系王某华所携带的丈量装备（钢卷尺），制订針對性的功课方案、提醒防护注重事項，未有用落實相干平安管控辦法。
（四）死因判定環境
复旦大學上海醫學院司法判定中間司法判定定见（复醫病鉴字第958号）：王某华死因合适高坠致胸部闭合性毁伤。
4、變乱酿成的职员伤亡和直接經济丧失環境
（一）伤亡职员環境
王某华，男，33岁，廣西壮族自治區全州县人，京藤扶植工人。
（二）直接經济丧失
變乱造成直接經济丧失约人民币120万元。
5、變乱缘由和變乱性子
（一）變乱產生的缘由
1. 直接缘由
王某华平安意識亏弱，违章攀爬至窗台长進行丈量功课，且未按利用请求系挂平安带，失足坠落造成變乱。
2. 間接缘由
京藤扶植平安教诲和交底不到位，未就丈量功课制订專項施工方案；對窗洞口丈量功课的危害辨識不足，未連系現場現實環境制订針對性功课方案；功课現場辦理疏鬆，平安管控辦法落實不到位，未催促王某华严酷履行功课規程和平安轨制，對王某华攀上窗台丈量和洞口功课時平安带未系挂的违章功课举動無人禁止。
（二）變乱性子
查询拜访组認定“12·15”變乱是一块儿一般品级的出產平安责任變乱。
6、變乱责任認定與處置建议
（一）對變乱责任者的责任認定和處置建议
1. 京藤扶植丈量工人王某华，违章攀上窗台举行丈量功课，且未按利用请求系挂平安带，失足坠落造成變乱，對變乱的產生负有直接责任。鉴于王某华已在變乱中灭亡，建议再也不究查其行政责任。
2. 京藤扶植項目司理杨雙海，未就丈量功课體例專門操作技能方案，组织平安教诲和技能交底不到位，對窗洞口丈量功课的危害辨識和平安防护管控落實不到位，违背了《中华人民共和國平安出產法》第二十一條第二項、第三項、第五項的劃定，對變乱的產生负有责任，建议區應急辦理局依法赐與行政惩罚。
3. 京藤扶植副总司理陆伟國，對功课現場的危害辨識不到位，未有用落實功课現場平安管控辦法，未催促王某华严酷履行功课規程和平安轨制，對變乱的產生负有辦理责任，建议企業依照規章轨制予以严厉處置。
（二跨境電商,）對變乱单元的责任認定和處置建议
京藤扶植，平安教诲和技能交底不到位，未制订丈量功课的專項施工方案；對窗洞口丈量功课危害辨識不足，未制订針對性的功课方案；功课現場辦理疏鬆，平安管控辦法落實不到位，未能實時禁止從業职员攀上窗台丈量和洞口功课時平安带未系挂的违章功课举動。违背了《中华人民共和國平安出產法》第二十八條第一款、第四十一條第一款、第四十四條第一款、第四十五條的劃定，對變乱的產生负有责任，建议區應急辦理局依法赐與行政惩罚。
7、整改防备辦法建议
（一）京藤扶植要深入吸收變乱教训，增强危害辨識和隐患排查，细化平安教诲和交底内容，提高着業方案的針對性，强化對從業职员劳動防护用品利用等方面的教诲；要增强現場辦理，配足功课所需的举措措施装备，催促從業职员依規依章功课，准确佩带劳動防护用品，實時發明并改正從業职员违章功课举動，防止雷同平安變乱的再次產生。
（二）金桥联發要進一步增强功课現場的平安放哨事情，提高施工功课現場的平安放哨频次，發明功课現場存在平安隐患的，要實時催促相干单元举行整改，确保功课現場平安辦理環境安稳可控。
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